入会申込 - 九州沖縄産業動物臨床研究会（九沖産臨研）

【個人会員・学生会員】

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◆氏名

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◆所属先

◆連絡先

自宅

所属先

◆連絡先の住所

◆TEL番号

◆メールアドレス

（メールアドレスをお持ちでない方は）◆FAX番号

◆会員区分

個人会員（年会費：4,000円）

学生会員（年会費：1,000円）

◆年会費の納入方法

現金（研究集会時）

書留

振込

◆年会費の請求書　※ご希望の方にのみ発行します（領収証はみなさまに発行します）

必要

不要

◆その他連絡事項　※領収証や請求書の宛名，送り先に指定がありましたら，こちらにご入力ください。

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